卫生部办公厅关于印发《初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗管理指南（试行）》的通知
卫生部办公厅
卫生部办公厅关于印发《初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗管理指南（试行）》的通知
卫办疾控发〔2005〕24号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，中国疾病预防控制中心：
为了进一步加强结核病防治工作，在对涂阳和重症涂阴肺结核病人免费治疗的基础上，我国逐步开展初治涂阴活动性肺结核病人的免费治疗工作。为规范初治涂阴活动性肺结核病人的免费治疗管理工作，我部组织专家制定了《初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗管理指南（试行）》，现印发各地，请遵照执行。
二○○五年一月二十一日
附件:
初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗管理指南
（试行）
二十世纪八十年代以来，我国实施了现代结核病控制策略（简称DOTS）。目前全国的DOTS覆盖率已达95%，对涂阳和重症涂阴肺结核病人进行免费治疗，此举对控制结核病疫情起到了积极作用。但要完全控制结核病疫情并最终消除结核病，开展涂阴肺结核的治疗也至关重要。研究表明：涂阴肺结核病人如果不予以治疗，近一半病人将转为涂阳，成为新的传染源。科学、合理的化疗可以提高治愈率，减少传染源及耐药的产生，从而减轻病人及社会的负担。多年来，国家十分重视结核病的控制工作，已将结核病列入重大疾病控制规划，从2001年起，中央财政设立了每年4000万元结核病控制专项经费；2004年又加大了经费投入，为加强结核病防治工作创造了更好的条件，使涂阴肺结核病人的免费治疗成为可能。
为了使免费治疗涂阴肺结核病人管理工作规范化和制度化，特制订本指南。由于涂阴肺结核诊断比较复杂，过诊现象较为普遍。过诊必然带来过治和误治，一方面对过治的病人带来损害，另一方面造成国家资源的浪费。为了减少过治和误治现象，要求各地严格按照国家规定的条件和实施计划，逐步实施。各地要加强层层培训和督导，严格按照本指南的诊断和治疗要求规范执行。
一、涂阴活动性肺结核病的诊断和登记
（一）诊断要点
1、必须具备的指标：
（1）至少三份痰标本涂片镜检抗酸杆菌阴性；
（2）符合活动性肺结核病变的胸部X线表现（有或无肺结核临床症状）；
（3）临床上可排除其它非结核性肺部疾患。
注：支气管肺泡灌洗液（BALF）检出抗酸杆菌或支气管或肺部组织，病理检查证实结核性改变可确诊。
2、辅助指标：
（1）结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性；
（2）血清抗结核抗体阳性；
（3）痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性；
（4）肺外组织病理检查证实结核病变。
（二）诊断程序
1、所有患者必须在结防机构进行三份痰涂片检查，确认痰涂片阴性后进入涂阴肺结核定诊程序；
2、胸片显示有与活动性肺结核相符病变时，该患者的胸片由诊断技术小组共同讨论定诊；
3、涂阴肺结核的诊断，应严格按照诊断要点进行，必须由县级或县级以上卫生行政部门确认的诊断技术小组确诊；
4、对疑似非结核性肺部炎症的病人可试行抗炎治疗，2-3周后复查胸片及再次作痰涂片检查，如果痰检为阳性则按涂阳病人治疗管理；如果痰检仍为阴性，且病变无明显改变，可由诊断小组再行定诊；
5、结合病史、临床症状和体征以及胸片特点，不能排除活动性肺结核者，经诊断技术小组讨论同意，可免费进行诊断性抗结核治疗1到2个月，同时继续除外其它疾病，然后进行X线、痰菌及其它必要的检查，最后由诊断技术小组讨论确定；
6、县级诊断技术小组难以确诊的病例，建议病人到相关医院进一步检查诊断。
（三）登记
涂阴肺结核病人的报告、登记与报表按照《中国结核病防治规划实施工作指南》的要求进行。
（四）县级涂阴肺结核病人诊断技术小组组成及职责
1、涂阴肺结核诊断技术小组由县级卫生行政部门组织，至少应由4名以上医师组成，其中应包括结防所（科）、内科、检验人员和放射科中级职称（或高年资医师）及以上医师，由县结防机构医师任组长；
2、由县级结防机构提供涂阴结核病诊断有关资料及初步诊断结果，提交诊断技术小组。诊断技术小组对所提交病例进行讨论和确诊；
3、将每个病例的讨论结果记录在病历上。
二、涂阴肺结核病的化学治疗
（一）治疗对象
1、免费化疗对象：
（1）本指南中涉及的治疗对象是指初治涂阴活动性肺结核病人，其中空洞、血行播散性（粟粒性）初治涂阴肺结核和单纯培养阳性病人的治疗仍按照《中国结核病防治规划实施工作指南》执行；
（2）辖区内常住居民、暂住人口及特殊人群（如大中专学校学生、管教人员和羁押人员）中的初治涂阴活动性肺结核病人，给予免费抗结核药品治疗。
2、自费化疗对象：复治涂阴活动性肺结核病人。
3、初、复治涂阴活动性肺结核病人的定义：
（1）初治涂阴活动性肺结核病人：
1）从未因结核病接受过抗结核药物治疗的病人；
2）因结核病接受抗结核药物化疗不足一个月的病人。
（2）复治涂阴活动性肺结核病人：因结核病接受抗结核药物治疗≥1个月的病人。
（二）治疗方式
涂阴肺结核病人治疗，以不住院化疗为主。对少数伴有严重合并症和急症(如高热,大咯血,自发性气胸等)的涂阴肺结核病人，对抗结核药物所致的严重不良反应的病人，可住院治疗。病人出院后应按有关规定继续接受严格的治疗管理，直至疗程结束。
（三）免费范围
1、结防机构按照国家统一的化疗方案提供免费抗结核药物；
2、治疗前拍摄的一张胸片；
3、治疗前及治疗期间4次痰涂片检查。
（四）化疗方案
1、初治涂阴活动性肺结核病人化疗方案及有关说明：
（1）方案：2H3R3Z3/4H3R3
强化期：异烟肼、利福平及吡嗪酰胺隔日1次，共2个月，用药30次；
继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次；
全疗程共计90次。
（2）涂阴肺结核病人在治疗过程中，痰菌转阳，则按《中国结核病防治规划实施工作指南》的有关规定，使用相应的初、复治涂阳方案重新治疗；
（3）中断治疗或返回病人的治疗：
初治涂阴病人中断治疗(或返回)的继续治疗，见表1；
表1 中断治疗＜2个月的初治涂阴病人的治疗
治疗长度 中断治疗长度 是否需做涂片检查 涂片结果 治疗
＜1个月 ＜2周 否 继续原始初治涂阴方案*
2～8周 否 重新开始初治涂阴方案**
1～2个月 ＜2周 否 继续原始初治涂阴方案
2～8周 是 涂(+) 重新登记，开始复治涂阳方案
涂(-) 继续原始初治涂阴方案
＞2个月 ＜2周 否 继续原始初治涂阴方案
2～8周 是 涂(+) 开始复治涂阳方案
涂(-) 继续原始初治涂阴方案
注： * 所有病人必须完成2个月的强化期治疗。如果病人中断治疗前已完成1个月的强化期治疗，将再给不少于1个月的强化期治疗，而后才开始继续期治疗。
** 即从头开始初治涂阴方案，已完成的治疗不计在内。
（4）所有方案均为隔日用药，即双日服药。如有31日的月份，即30日服药，31日和下月的1日不用药，2日开始用药。
2、复治涂阴病人根据既往用药史，制定个体化的治疗方案。
（五）药物种类剂量、用法及主要不良反应
1、本方案抗结核药物种类：
异烟肼(Isoniazid，简写INH，H) 片剂，每片0.1， 特制0.3；
利福平(Rifampicin，简写RFP，R) 胶囊剂，每粒0.15，特制0.3；
吡嗪酰胺(Pyrazinamide，简写PZA，Z)片剂，每片0.25，特制0.5；
2、剂量、用法及主要不良反应，见表2；
表2 药物剂量、用法及主要不良反应
药名 每日疗法 间歇疗法 主要不良反应
成人(克) 儿童 成人(克)
＜50Kg ≥50Kg (mg/Kg) ＜50Kg ≥50Kg
异烟肼 0.3 0.3 10～15 0.5 0.6 肝毒性、末梢神经炎
利福平 0.45 0.6 10～20 0.6 0.6 肝毒性、胃肠反应、过敏反应
吡嗪酰胺 1.5 1.5 30-40 1.5 2.0 肝毒性、胃肠反应、痛风样关节炎
*如果儿童病人需要免费治疗， 按照公斤体重给予适当的剂量，异烟肼总量不超过300毫克，利福平不超过450毫克。使用板式药物进行拆分。
3、抗结核药物不良反应的处理原则：
（1）化疗前，需了解病人的药物过敏史、肝肾疾病史，必要时作肝功能及血尿常规检查。对有肝肾功能障碍的病人要根据肝肾功能情况慎重选用抗结核药物；
（2）需向病人说明服用抗结核药物可能出现的不良反应及其应对措施；
（3）口服抗结核药物应晨间空腹、顿服，如病人对药物耐受性较差，可由县(区)结防所(科)医生决定将空腹、顿服药改为饭后服用或分服；
（4）如不良反应较重，应及时报告县(区)结防所(科)或嘱病人到结防机构就诊，经临床观察停用有严重不良反应的药物，但不得自行更改化疗方案；
（5）如发生严重反应(如过敏，严重全身性皮疹等)，应及时停药并报告上级部门，及时到县(区)结防所(科)门诊或转综合医疗机构诊治。
（六）治疗期间的检查
1、痰涂片检查：用药的第2、5、6月末进行痰检(每次送1个夜痰和1个晨痰标本)；
2、X线检查：建议在疗程结束后复查胸片；
三、涂阴肺结核病人的管理
（一）管理方式
初治涂阴活动性肺结核病人采用强化期督导管理治疗，即在强化期进行由督导人员直接面视下的治疗，继续期采用全程管理。方法见《中国结核病防治规划实施工作指南》具体内容包括：
1、做好对病人初诊的宣教，内容包括解释病情，介绍治疗方案，药物剂量、用法和可能发生的不良反应以及坚持规则用药的重要性；
2、强化期每次由督导人员面视下服药，并由督导人员填写肺结核病人治疗记录卡；
3、继续期定期门诊取药，每月取药1次，建立统一的取药记录,每次取药时带已服完药的空板。误期取药者，应及时采取措施，如通过电话，家庭访视等方式及时追回病人。并加强教育，说服病人坚持按时治疗。对误期者城镇要求在3天内追回，农村在5天内追回；
4、培训病人和家庭成员，要求达到能识别抗结核药物，了解常用剂量和用药方法，以及可能发生的不良反应，督促病人规则用药。做好痰结核菌的定期检查工作，治疗期间按规定时间送痰标本进行复查；
5、继续期“治疗记录卡”，由病人及家庭成员填记；
6、家庭访视：建立统一的访视记录。
基层医务人员对在强化期由非医务人员督导化疗的病人，每2周家访1次，继续期每月家访1次；
乡镇级防保人员每月访视一次；
县结防所（科）人员在强化期及继续期各访视一次；
访视内容包括健教、核实服药情况、核查剩余药品量、抽查尿液颜色、督促按期门诊取药和复查等。
（二）病程记录
病人每次来结防机构取药都应作病程记录，疗程结束时进行小结，主要内容包括：
1、是否规律用药，如不规律用药记录其原因；
2、病情进展情况，好转还是恶化，并说明其具体情况；
3、痰涂片检查结果；
4、有无药物不良反应，如有，要记录其种类、程度、持续时间和进展及处理意见；
5、最终治疗结果；
6、其它需要记录的信息。
四、涂阴肺结核病人化疗管理的评价、考核
1、治疗覆盖率：指在一定地区、一定期间内接受治疗的活动性涂阴肺结核病人数，占登记活动性涂阴病人数的百分比，治疗覆盖率应达95%。
治疗覆盖率(%)= 接受治疗的活动性涂阴病人数 ×100
活动性涂阴病人登记数
2、完成治疗率：指一定地区，一定期间内完成规定疗程的活动性涂阴肺结核病人数占活动性涂阴病人登记数的百分比，要求应达85%。
完成治疗率(%)= 完成治疗的活动性涂阴病人数 ×100
活动性涂阴病人登记数
五、涂阴肺结核病人的药品测算
（一）用于治疗涂阴肺结核病的抗结核药品必需符合中国药典规定标准。
（二）初治涂阴肺结核病人统一使用板式组合包装药品。具体组合及包装，见表3；
表3 板式组合包装药品组合、剂量
强化期 继续期
压板名称 药名 药量 压板名称 药名 药量
HRZ组合 INHRFPPZA 0.3×2#0.3×2粒0.5×4# HR组合 INHRFP 0.3×2#0.3×2粒
(三)药品需求的计算
初治涂阴肺结核病人的药品需求：
HRZ组每例病人30板；HR组每例需60板
HRZ组需求量(板)=30板×初治涂阴病人数
HR组需求量(板)=60板×初治涂阴病人数
河北省就业训练试行办法修正案
河北省人民政府
河北省就业训练试行办法修正案
（2007年4月9日河北省人民政府第80次常务会议审议通过 2007年4月22日河北省人民政府令[2007]第5号公布 自公布之日起施行）
一、删去题目中的“试行”。
二、第一条修改为：“为加快就业训练，提高劳动者素质，实现充分就业，根据国家有关规定，制定本办法。”
三、第六条中的“各类劳动服务公司”修改为“就业服务机构”。
四、删去第十二条第二款。
五、第十三条中的“劳动部门”修改为“劳动和社会保障部门”。
六、第十四条修改为：“考核合格者，由当地劳动和社会保障部门或者其所属的就业服务机构发给合格证书。合格证书由省统一监制。”
七、删去第十五条。
八、第二十二条改为第二十一条，并修改为：“各级劳动和社会保障部门或委托所属就业服务机构，对就业训练进行统一管理。其职责是：制定和落实就业训练规划；组织发动企业、事业单位开展就业训练；组织考核和颁发证书等。”
九、第二十三条改为第二十二条，并将第一款中的“由劳动部门通过所属劳动服务公司进行管理”修改为：“由劳动和社会保障部门通过所属就业服务机构进行管理”。
十、删去第二十四条。
十一、第二十五条改为第二十三条，并将“计划、劳动人事部门”修改为“发展和改革、劳动和社会保障部门”。
十二、第二十六条改为第二十四条，并将“劳动部门”修改为“劳动和社会保障部门”。
十三、第二十七条改为第二十五条，并将“《河北省发展职业技术教育暂行条例》”修改为“有关规定”。
十四、删去第二十八条、第二十九条。
十五、第三十条改为第二十六条，并修改为：“本办法自公布之日起施行。”
十六、根据以上修改，对本办法有关条文的顺序作相应调整。
附：河北省就业训练试行办法（2007年修正本）（1986年9月24日河北省人民政府发布 根据1997年12月18日河北省人民政府第七十八次常务会议通过 1998年1月1日河北省人民政府令第212号发布的《河北省就业训练试行办法修正案》第一次修正 根据2007年4月9日河北省人民政府第80次常务会议审议通过 2007年4月22日河北省人民政府令[2007]第5号公布 自公布之日起施行的《河北省就业训练试行办法修正案》第二次修正）
第一章 总则
第一条 为加快就业训练，提高劳动者素质，实现充分就业，根据国家有关规定，制定本办法。
第二条 就业训练系指城镇待业者就业前训练和需要交换专业的待业职工转业训练。
第三条 就业训练应认真执行国家的教育方针，培养有理想、有道德、有文化、有纪律、热爱祖国，热爱所从事的职业，具有一定专业知识和劳动技能的劳动者。
第四条 根据经济和社会发展需要，确定就业训练规划，设置训练专业，积极推选定向训练。就业训练实行自愿报名、自选专业、自费就学、不包分配的原则。
第二章 对象与渠道
第五条 就业训练的对象为：
（一）城镇待业青年，申请登记到全民或集体企业、事业单位（不含街道企业和组织起来就业的网点）就业者；
（二）国家政策允许并经批准从农村招收的工人（含轮换工和合同制工人）；
（三）从事技术性较强工作的自谋职业者；
（四）需要变换专业的待业职工。
第六条 就业训练依靠社会力量，多渠道、多形式进行。
有条件的设区的市、县、区应建立就业训练中心；各级就业服务机构应选择一些安置青年就业的生产经营网点办成训练实体；企业、事业单位及其主管部门，应单独或联合设置就业训练设施，负责本单位、本系统的就业训练。
提倡和鼓励各种社会力量、知名人士或个人举办就业训练。
第七条 中专学校、技工学校、职业高中以及其他职业技术学校和企业、事业单位举办的各类职工学校，应承担就业训练任务。可招生办班或接受委托代训，也可在师资、场地、教学设备等方面为就业训练提供服务。
第八条 招收学徒工的单位，应加强学徒工的专业技术理论和基础操作技能训练，把以师带徒与学校教育结合起来。可试行改招学徒工为招生，所招收的人员不计定员，期满考核合格后正式录用为合同制工人。
第三章 内容与期限
第九条 就业训练的内容，一般包括：思想政治、职业道德、安全生产和劳动纪律教育，专业技术理论学习和实际操作训练等。以实际操作训练为主。
第十条 训练目标为普通工人的，训练期限一般为三个月；一般技术岗位工人的，一般为六个月；技术条件要求较高的工种、岗位，一般为一年。训练期满被招为学徒工的，训练期可抵顶学徒期。
第十一条 需要变换专业的待业职工，其训练内容和期限由设区的市确定。
第十二条 就业训练的实习场所。凡定向训练的，由用人单位负责提供；非定向训练的，由办学单位与有关企业、事业单位联系，各企业、事业单位应给予支持。
第四章 考核和就业
第十三条 就业训练考核，由当地劳动和社会保障部门会同企业、事业单位主管部门共同审定标准和内容，办学单位负责具体组织；凡定向训练和委托代训的，应有用人单位参加。
第十四条 考核合格者，由当地劳动和社会保障部门或者其所属的就业服务机构发给合格证书。合格证书由省统一监制。
第五章 教师和教材
第十五条 就业训练中心和专门就业训练场所，可配备适量的专职教师；其他兼管或短期训练场所，以兼职教师为主。
专、兼职教师，应具有中专以上学历或同等学历；指实际操作训练的教师，应具有中级以上技术工人的水平。
第十六条 专职教师的职务系列和工资福利待遇，按技工学校的有关规定执行。兼职教师任课，按国家规定发给酬金。
第十七条 对专、兼职教师应进行考核，合格者按国家有关规定发给合格证书。现任专职教师尚未达到规定学历的，应限期达到。
第十八条 就业训练应根据开设的课程，编写或选用教材。主要工种和专业的教材，可由省企业、事业单位主管部门编写或指定。
加强教学管理，根据训练对象、目标和期限，制定相应的教学计划和教学大纲，建立和健全各项规章制度，提高训练质量。
第六章 经费
第十九条 国家和省财政下拔的就业补助费，应有相当比例用于就业训练；就业训练单位，可向用人单位收取少量的训练费、代训费；接受就业训练者，应交纳学费，其勤工助学的收入，大部分发给本人作为生活补贴，少量用于补充训练经费。
第二十条 企业、事业单位举办就业训练的经费和支付的训练费、代训费，在国家规定的职工教育费项目下和营业外收入中支付。
鼓励和支持社会团体和各界人士、群众集资和投资举办就业训练场所。
第七章 机构与职责
第二十一条 各级劳动和社会保障部门或委托所属就业服务机构，对就业训练进行统一管理。其职责是：制定和落实就业训练规划；组织发动企业、事业单位开展就业训练；组织考核和颁发证书等。
第二十二条 就业训练中心是就业训练的办学实体，由劳动和社会保障部门通过所属就业服务机构进行管理。其职责是：掌握和提供就业训练信息；指导就业训练的教学工作；编写、审查教材；参与就业训练的考核；培训师资，开展教学研究；举办就业训练班，为当地就业训练、实习提供服务等。
就业训练中心可根据就业训练实习的需要，进行适当的生产、经营服务活动。其收益主要用于扶持、发展就业训练和补充就业训练中心的正常经费，并按国家对技工学校校办工厂纳税的有关规定纳税。
第二十三条 各企业、事业单位及其主管部门，应有相应的机构和人员负责就业训练，在编报用工计划时，编报就业训练计划。各级发展和改革、劳动和社会保障部门下达招工计划时，提出就业训练要求。
第八章 奖励与处罚
第二十四条 对在就业训练工作中做出显著成绩的单位和个人，由各级人民政府或劳动和社会保障部门给予表彰和奖励。
第二十五条 具有下列行为之一者，根据情节轻重，由所在单位或有关部门给予行政处分；由劳动行政部门依照有关规定予以处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究有关人员的刑事责任：
（一）侵犯就业训练场所和用人单位正当权益的；
（二）在就业训练和考核、发证中弄虚作假、营私舞弊的；
（三）以举办就业训练为名非法牟利的。
行政处分和经济制裁，由县以上劳动人事部门决定。对处罚不服的，可在接到处罚通知书之日起十五日内，向上一级劳动人事部门申诉或向当地人民法院起诉。
第九章 附则
第二十六条 本办法自公布之日起施行。